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  • 军团病肺炎

    军团病肺炎是由嗜肺军团菌(革兰氏阴性杆菌)引起的肺部感染,轻型仅有流感样症状,重者形成肺炎,常伴有肺外症状又称军团菌病。

    编辑摘要

    基本信息 编辑信息模块

    中文名: 军团病肺炎 临床表现: 类似于流感,有周身不适,发热,头痛和肌痛
    就诊科室: 内科 发病部位: 腹部
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    概述/军团病肺炎 编辑

    军团病肺炎是由嗜肺军团菌(革兰氏阴性杆菌)引起的肺部感染,轻型仅有流感样症状,重者形成肺炎,常伴有肺外症状又称军团菌病

    病因病理/军团病肺炎 编辑

    军团病肺炎军团菌切片

    决定感染的主要因素与所吸入的含菌水气雾颗粒的大小有关,吸入的大颗粒中嗜肺军团菌不能黏附到上呼吸道的上皮细胞,也不引起上皮的损害和军团菌肺炎。直径小于5微米的颗粒可直接吸入呼吸性细支气管和肺泡造成感染。  

    军团菌是一种兼性胞内寄生菌,被单核巨噬细胞吞噬后能在其细胞内存活并繁殖。研究发现:在巨噬细胞吞噬军团菌后8小时,含细菌的吞噬体膜仍然完整,12小时后,70%以上的吞噬体膜裂解,但巨噬细胞膜仍保持完好,巨噬细胞感染后18~24小时,胞浆中的细胞器如线粒体、溶酶体、小泡、无结构物质等弥漫在细菌之间,最后含军团菌的细胞裂解使大量细菌释放出来,导致肺泡上皮和内皮的急性损害,并伴有水肿液和纤维素的渗出,影响雪氧交换,可引起低氧血症和呼吸障碍。释放出来的军团菌同时会再感染周围细胞,加重肺泡的损伤。此外,军团菌的致病性与细菌的表面结构和产生的毒素有关。其外膜蛋白可促进吞噬细胞对细菌的摄入并破坏细胞杀菌功能;细菌毒素有抑制吞噬细胞的活化和灭活a-抗糜蛋白酶等作用。干扰素有抑制和干扰军团菌细胞内繁殖作用。灭活的军团菌可以激活树突状细胞转化,活化抗原,刺激机体产生保护性免疫。  

    军团菌肺炎的主要病理特征为肺炎,病理改变主要在肺实质(即肺泡及终末呼吸性细支气管),不累及支气管和较大细支气管。病变呈多样性,可有小叶至大叶或多叶炎症,呈红色或灰色类肝样变及肉眼可见的脓肿,实变区边缘水肿、充血与灶性出血。重症可发生肺坏死、脓肿。还可呈多灶性纤维素性化脓性炎症,融合性小叶性肺炎,约1/3病例侵及胸膜,常伴有纤维蛋白性胸膜炎和少量粘液性渗出性胸膜炎,多为浆液性、纤维素性胸膜炎,部分病例可形成纤维性肥厚。镜下可见严重的肺泡和支气管炎, 炎性区肺泡内有多数中性粒细胞和吞噬细胞,可有灶性溶解坏死,其外周及肺间质则充血水肿。偶尔可在肺泡间隔、血管周围淋巴管内、肺门和支气管旁淋巴结内发现细菌。电镜下可见细菌分布于细胞内外,主要在巨噬细胞和中性粒细胞内,肺泡间隔和淋巴管内也可以看到。肺炎病变部位可逐渐恢复,但亦可能因吸收不完全而引起间质性炎症和纤维化。免疫低下者可发生广泛的肺泡损伤伴透明膜形成,并可引起肺外多器官播散性小脓肿。肺外病变不多见,有如化脓性心肌炎、脾淋巴窦炎性改变、感染中毒性病变如肌病、中枢神经系统损伤,以及肝、肾功能异常,弥漫性血管内凝血,骨髓淋巴结、肝、脾、肌肉、血管和中枢神经系统等受损等。

    症状和体征/军团病肺炎 编辑

    潜伏期一般为2~10天。大多数病人有前驱期,类似于流感,有周身不适,发热,头痛和肌痛。病人出现咳嗽,开始无痰,随后为粘液样痰液。特征性表现为高热,有时伴相对缓脉,腹泻也较常见。神志改变可出现精神错乱,嗜睡或谵妄者少见。   

    胸部X线检查在疾病早期可见单侧斑片状肺段或大叶性肺泡浸润。随病情的进展,很多病人出现双侧病变,胸腔积液较常见。偶尔,少数病人出现肺脓肿和多发性圆形致密影,表明有脓毒性栓子。有神志改变者的脑脊液检查正常,腹泻病人的大便中无血液和白细胞。大多数病人有中度白细胞增多,周围白细胞计数为10000~15000/μl。其他常见化验所见为低血钠,血磷酸盐过少和肝功能试验异常。偶尔病人有镜检血尿,有时伴肾功能受损。

    传染源/军团病肺炎 编辑

    军团病肺炎 空气传播是主要途径,含军团菌的水雾或气雾通过空气直接被吸入人的肺泡内,导致呼吸道感染。
    (1)自然环境中被污染的水体
    在自然环境水体中,军团菌是常见的细菌。常见于地表水、湿润土壤和被热废水污染的湖水和河水中。

    (2)人工水环境

    供水系统:如果供水管道系统温度适宜,管壁形成积垢和生物膜,就会为军团菌的大量繁殖提供适宜的环境营养条件,成为传染源。   

    空调系统:开放式冷却水系统、储水箱、接水盘、蒸发冷凝器、湿润器、喷雾器内表面等部位的水都可受到本菌污染,成为传染源,并通过形成带水的飘浮物或极细小水滴,经空气感染人体。   

    景观水系:人工喷泉、旋流池水等能生存军团菌的水环境。    

    在饭店、办公楼、大型商场(超市)、医院旅馆等处曾多次从供水系统和中央空调系统内分离出军团菌。尤其在温度较高的人工水环境系统中,嗜肺军团菌的检出率明显超过其它人工水环境系统。

    尚未证明病人和动物为本病的传染源。

    空气传播是主要途径,含军团菌的水雾或气雾通过空气直接被吸入人的肺泡内,导致呼吸道感染。本病传播同饮食无关。已排除人间接触传播。

    诊断/军团病肺炎 编辑

    军团病肺炎电镜下军团杆菌(放大图)
    一、病史、症状:

    1、常有吸烟、滥用酒精和免疫抑制等诱发因素。

    2、前驱症状为乏力嗜睡发热头痛和肌痛。

    3、呼吸系统症状有咳嗽、咳痰(粘液痰、脓性痰或血痰)、胸痛和呼吸困难。

    4、肺外症状:恶心呕吐、腹泻(稀便或水样便),嗜睡、神志模糊、谵语、昏迷、痴呆、焦虑、惊厥、定向障碍、抑郁、幻觉、失眠、健忘、言语障碍、神态失常等表现。

    二、体检发现:

    急性热病容,相对缓脉,可有低血压,呼吸急促,表浅淋巴结及肝脾肿大,受累肺部可闻及湿性罗音,可有少量胸腔积液体征。合并肺外病变时出现相应体征。

    三、辅助检查

    (一)X线胸片,缺乏特异性,早期为一侧或两侧斑片状阴影,后期为炎性浸润,下肺多见,脓肿与空洞仅见于免疫抑制患者,可有胸腔积液。

    (二)病原学检查:1、痰液、血液或胸水培养出军团菌可确诊,2、细菌抗原及DNA检测,可用直接荧光抗体法(OFA),酶联免疫吸附试验(ELISA)放射免疫测定法(RIA),基因探针和聚合酶链反应(PCR)等。3、血清特异性抗体检测:有间接荧光抗体法(IFA),酶联免疫吸附试验(ELISA),微量污染试验与试管测集试验(TAL)等。

    (三)其它检查:白细胞计数多正常或稍增高,部分中性粒细胞核左移,白细胞减低者预后差。可有血尿,谷草转氨酶和乳酸脱轻酶增高,黄疸,低铜、低镁血症。

    (四)鉴别诊断:应与其他病原体引起的肺炎相鉴别。

    确定军团菌有四种诊断性检验法:细菌培养,渗出物直接荧光抗体染色,利用间接荧光抗体法作血清学检查和尿抗原分析。四者皆具特异性,但都不特别敏感。

    病原菌可从痰液,气管吸出物,支气管吸出或刷检物,肺活检组织,胸膜液或血液中发现。军团菌不属正常菌丛,故阳性培养具诊断价值,但对用其他技术证实的病例,痰培养阳性率仅为30%~70%。培养和直接免疫荧光染色均需要较高的技术。尿抗原分析相对容易操做且在治疗开始后较长一段时间仍可有阳性发现,但该方法仅能检测出血清型1的嗜肺军团菌(占所有病例的70%)。能证明滴度升高4倍(至少≥1:128),便能作出血清学诊断。一次康复期血清能显示滴度≥1:256,加上相应的临床症状可有力支持诊断。当需作出治疗决定时,具有诊断意义的滴度升高一般并不出现,而通常是在发病3~6周后才出现。

    治疗/军团病肺炎 编辑

    军团病肺炎军团病肺炎的治疗药物
    即使给予适当的治疗,社区患本病者病死率仍>15%,有免疫抑制及住院病人患本病者病死率则更高。对治疗有效的病人康复期也较缓慢,X线异常一般持续存在1个月或1个月以上。  

    红霉素为较常用药物,通常开始时用1g静脉注射,每6小时1次。病情不重的病人给予红霉素500mg口服,每日4次。某些专家推荐环丙沙星750mg口服,每日2次,或阿奇霉素每日1次口服,开始剂量为500mg,随后改为250mg。重症病人需给予红霉素的同时,加用利福平300mg,每日2次口服。尽管当发热和急性症状缓解后,静脉注射可改为口服红霉素500mg,每6小时1次,但治疗应坚持3周或3周以上。

    一.抗菌素治疗:红霉素首选,轻症0.5g1次/6h口服,重症1.5~2g/d静滴。或用新型青霉素0.5g4次/d,连服4天;克拉仙0.25g1次/12h,以后0.2g1次/日,或0.1g2次/d。疗程7~14天,免疫抑制或病情严重者,氧氟沙星0.4g1次/12h,环丙沙星0.5g1次/12h口服或0.4g1次/12h静滴。抗生素应用,免疫功能低下者应不少于3周,有肺脓肿者应延长至3~4周。

    二.利福平:最初3-5天0.6g,2次/d,或与红霉素及复方新诺明(SMZ-TMP)连用有良好疗效。

    三.对症治疗:可给予止咳,化痰等药物,有低血压、呼吸衰竭应吸氧并给予呼吸支持,原应用免疫抑制剂者应停用或减量,有肾上腺功能减退,必要时应用激素

    预防/军团病肺炎 编辑

    要预防这种疾病,就要求人们在日常生活中经常锻炼,提高身体素质;戒烟、戒酒、戒除那些不良的生活习惯,增强自身肌体的抵抗力。同时,写字楼、商场、饭店等大型建筑物,要对中央空调系统、冷却塔等设备进行定期检测,保持这些设备冷热水系统的清洁。另外,市民对自己家里的空调,浴室里的淋浴器等设备也要进行定期检测、消毒,保持其卫生清洁。

    护理/军团病肺炎 编辑

    军团病肺炎军团病肺炎患者
    军团菌对热的耐力较强,在蒸馏水中可存活139天,在人工管道水源中可定居,通过气溶雾吸方式感染人群。所以,要注意定时开窗通风,保持室内空气新鲜,台面用0.5%洗消净擦拭,吸氧管、湿化瓶、雾化器每周应彻底消毒1次。通风时注意病人的保暖,避免冷空气直吹或对流。急性期、高热期间绝对卧床休息,恢复期可适当活动。胸痛剧烈者取患侧卧位,以减轻痛苦。呼吸困难者取半卧位并给予氧气吸入。给予高蛋白、高热能、高维生素、易于消化的饮食,鼓励病人多饮水,每日至少2000ml-4000ml。

    (1)高热:可行冰袋温水擦浴、温酒精擦浴等物理降温法,减轻病人的痛苦,增加其舒适感。由于高热时唾液分泌减少,口唇干裂,容易发生口腔炎,可用生理盐水或朵尔液漱口,口唇干裂可涂石蜡油,防止发生口腔炎。    

    (2)咳嗽:军团菌肺炎好发于年老体弱者,他们活动量少,痰液多蓄积体内,无力咳出。此时可指导病人学习有效的咳嗽方法,鼓励自行咳痰。若痰液粘稠不易咳出或无力咳出时,可行雾化吸入、翻身、体位引流、应用祛痰剂等,以保持呼吸道的通畅。    

    (3)水、电解质紊乱和肾功能异常:军团菌可释放毒素引起低血钠等,所以应定期检查病人血电解质、尿常规及肾功能。发现异常积极协助医生治疗抢救。    

    药物治疗的观察和护理:红霉素为治疗军团菌肺炎的道选药物,可以口服,也可静脉滴注,一般疗程为2-3周。

    健康教育:肺炎多因机体抵抗力降低,细菌乘虚而入,所致,好发于冬春季节。所以,应加强机体自身而寒能力的锻炼,避免受凉,预防感冒,养成不吸烟、不饮酒的好习惯。同时,还应注意保持周围环境的清洁,避免水源的污染

    相关资料/军团病肺炎 编辑

    军团病肺炎军团病肺炎
    1976年美国费城退伍军人协会会员中曾爆发急性发热性呼吸道疾病,经研究,发现一种细菌命名为嗜肺军团菌。随后,许多有关细菌暂被列入这一属,且追溯研究发现早在1943年即有军团人员病的病例。现已提出了超过30种军团杆菌,至少19种是人类肺炎的病原。其中最常见病原体为嗜肺军团菌(占病例的85%~90%),其次是L。micdadei(占5%~10%),再次是L。bozemanii和L。dumoffii。此类细菌形态相似,具有共同的生化特征,引起类似疾病。   

    疾病的范围包括:(1)无症状血清变化;(2)自限性无肺炎的流感样病态,有时叫做庞提阿克热(Pontiac fever);(3)军团人员病为最严重和最常见到的肺炎类型;(4)局限性,罕见的软组织感染。  

    军团病占需住院治疗的社区获得性肺炎的1%~8%,占致死性医院内获得性肺炎的4%左右。大多数病例为散发性,多发生于夏末和秋初。人和人之间的传播尚未得到证实。当给水系统受到污染或形成气溶胶的病原体经空调系统冷凝器的蒸发气体,或污染的淋浴喷头传播时,嗜肺军团菌则暴发流行军团病可发生于任何年龄,但大多数人都是中年男性。已确定的危险因素包括吸烟,滥用酒精和免疫抑制,特别是由皮质类固醇引起的免疫抑制。[1]

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    参考资料
    [1]^引用日期:2010-03-29
    扩展阅读
    1上海仁爱医院

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